DPC包括評価の対象患者
DPC対象患者
DPCの包括評価の対象となるのは、対象病院の一般病棟の入院患者のうち、包括点数が設定されたDPCコード（診断群分類番号）に該当する患者で、歯科や精神病棟、療養病棟等の入院患者は対象外です。また、一般病棟の入院患者でも下表の患者は対象外となっています。
新規保険適用等の高額薬剤の取り扱い
新たに保険適用される新薬、効能効果・用法用量が一部変更となる薬剤、事前評価済公知申請の薬剤のうち、基準に該当する高額な薬剤を使用した患者は、十分な使用実績データが収集され、包括評価が可能となるまでの期間はDPC対象外となり、全ての診療行為を医科点数表に基づいて出来高で算定します。ただし、包括評価の対象外の判定は、14桁の診断群分類番号ごとに行われます。
判定時期は、新薬の薬価収載に合わせて原則年4回となっています（投与患者がDPC対象外となる薬剤は参考資料①に掲載）。
【高額薬剤判定の基準】
前年度に使用実績のない薬剤等について、当該薬剤等の標準的な使用における薬剤費（併用薬含む）の見込み額が、使用していない症例の薬剤費の84パーセンタイル値を超えている場合
【DPC対象外となる患者】
- （1）入院後24時間以内に死亡した患者又は生後1週間以内に死亡した新生児
- （2）評価療養又は患者申出療養を受ける患者
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（3）下記の臓器移植術を受ける患者
- K014皮膚移植術（生体・培養）
- K014-2皮膚移植術（死体）
- K514-4同種死体肺移植術
- K514-6生体部分肺移植術
- K605-2同種心移植術
- K605-4同種心肺移植術
- K697-5生体部分肝移植術
- K697-7同種死体肝移植術
- K709-3同種死体膵移植術
- K709-5同種死体膵腎移植術
- K709-6同種死体膵島移植術
- K716-4生体部分小腸移植術
- K716-6同種死体小腸移植術
- K780同種死体腎移植術
- K780-2生体腎移植術
- K922造血幹細胞移植
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（4）下記の点数を算定する患者
- A106障害者施設等入院基本料
- A306特殊疾患入院医療管理料
- A308回復期リハビリテーション病棟入院料
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A308-3地域包括ケア病棟入院料
下記を算定する直前に診断群分類点数表で算定していた患者を除く- ①地域包括ケア病棟入院料1〜4
- ②地域包括ケア入院医療管理料1〜4
- A309特殊疾患病棟入院料
- A310緩和ケア病棟入院料
- A319特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
- A400短期滞在手術等基本料（1のみ）
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（5）厚生労働大臣が別に定める者
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①下記の手術等を受ける患者※
- D413前立腺針生検法 1MRI撮影及び超音波検査融合画像によるもの
- K019-2自家脂肪注入
- K054-2脛骨近位骨切り術
- K080-7上腕二頭筋腱固定術
- K142-8顕微鏡下腰部脊柱管拡大減圧術
- K145-2皮下髄液貯溜槽留置術
- K169-2内視鏡下脳腫瘍生検術
- K169-3内視鏡下脳腫瘍摘出術
- K174水頭症手術 3シャント再建術
- K190-8舌下神経電気刺激装置植込術
- K217眼瞼内反症手術 3眼瞼下制筋前転法
- K225-4角結膜悪性腫瘍切除術
- K242斜視手術 6調節糸法
- K259-2自家培養上皮移植術
- K268緑内障手術〔2流出路再建術 イ眼内法及び7濾過胞再建術（needle法）に限る〕
- K305-2植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術
- K308-3耳管用補綴材挿入術
- K319-2経外耳道的内視鏡下鼓室形成術
- K343-2経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うもの）
- K388-3内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）
- K470-2頭頸部悪性腫瘍光線力学療法
- K494-2胸腔鏡下胸腔内（胸膜内）血腫除去術
- K514-2胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術 4気管支形成を伴う肺切除
- K529-4再建胃管悪性腫瘍手術
- K533-3内視鏡的胃静脈瘤組織接着剤注入術
- K555-2経カテーテル弁置換術 3経皮的肺動脈弁置換術
- K594不整脈手術 4左心耳閉鎖術 ロ胸腔鏡下によるもの
- K616-7ステントグラフト内挿術（シャント）
- K616-8吸着式潰瘍治療法（1日につき）
- K617下肢静脈瘤手術 4静脈瘤切除術
- K627-2腹腔鏡下リンパ節群郭清術 4側方
- K653-6内視鏡的逆流防止粘膜切除術
- K675-2腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
- K697-4移植用部分肝採取術（生体）1腹腔鏡によるもの
- K721-5内視鏡的小腸ポリープ切除術
- K732-2腹腔鏡下人工肛門閉鎖術（直腸切除術後のものに限る）（悪性腫瘍に対するものを除く）
- K740-2腹腔鏡下直腸切除・切断術（3超低位前方切除術及び4経肛門吻合を伴う切除術に限る）
- K746-3痔瘻手術（注入療法）
- K755-3副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法（一連として）
- K773-5腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）2その他のもの
- K773-6腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
- K800-4ハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）
- K823-7膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）
- K828-3埋没陰茎手術
- K838-2精巣内精子採取術
- K841-6経尿道的前立腺吊上術
- K860-3腹腔鏡下腟断端挙上術
- K882-2腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術
- K884-2人工授精
- K884-3胚移植術
- K890-4採卵術
- K916体外式膜型人工肺管理料（1日につき）
- K917体外受精・顕微授精管理料
- K917-2受精卵・胚培養管理料
- K917-3胚凍結保存管理料
- K922-3自己骨髄由来間葉系幹細胞投与（一連につき）
- K939-9切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算
- M001-5ホウ素中性子捕捉療法（一連につき）
- ②高額薬剤等の投与患者（参照）
- ③その他の感染症（真菌を除く）（180030xxxxxx0x又は180030xxxxxx1x）に該当する患者で、ICD-10コードのU07.1又はU07.2（COVID-19）を選択するもの
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（6）下記のいずれかに該当する病院の入院患者
- ①月平均入院患者数が、許可病床数の105%以上
- ②医師又は歯科医師の員数が医療法標準の70%以下
※ 新規保険適用の手術等が定められるため、（5）の①の項目は改定ごとに見直されます。
